Dalam pelayanan berjenjang BPJS maka setiap peserta BPJS Kesehatan harus mentaati alur pemeriksaan secara berjenjang dalam mengakses fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS. Alur berjenjang ini adalah Peserta BPJS harus mengakses Faskes tingkat I terlebih dahulu dan apabila mendapat rujukan baru dapat mengakses Faskes Tingkat II dan Faskes Tingkat III. Yang termasuk dalam Faskes tingkat I adalah dokter keluarga, klinik kesehatan dan puskesmas sedangkan faskes tingkat II dan III adalah Rumah Sakit dan spesialis. Untuk Kriteria Gawat Darurat maka alur berjenjang tersebut dapat diabaikan atau peserta BPJS bisa langsung mengakses Faskes Tingkat II. Pasien yang melakukan pemeriksaan tanpa prosedur tersebut tidak akan dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Berikut ini kriteria Gawat Darurat Bagian Anak/Pediatri untuk pasien BPJS yang bisa mengakses faskes tingkat II secara langsung.
1. Anemia sedang/berat
2. Apnea/gasping
3. Bayi/anak dengan ikterus
4. Bayi kecil/prematur
5. Cardiac arrest / payah jantung (mungkin maksudnya henti jantung)
6. Cyanotic Spell (tanda penyakit jantung)
7. Diare profus (lebih banyak dari 10x sehari BAB cair) baik dengan dehidrasi maupun tidak
8. Difteri
9. Murmur/bising jantung, Aritmia
10. Edema/bengkak seluruh badan
11. Epitaksis (mimisan), dengan tanda perdarahan lain disertai dengan demam/febris
12. Gagal ginjal akut
13. Gangguan kesadaran dengan fungsi vital yang masih baik
14. Hematuria
15. Hipertensi berat
16. Hipotensi atau syok ringan hingga sedang
17. Intoksikasi atau keracunan (misal: minyak tanah, atau obat serangga) dengan keadaan
umum masih baik
18. Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
19. Kejang dengan penurunan kesadaran
20. Muntah profus (lebih banyak dari 6x dalam satu hari) baik dengan dehidrasi maupun
tidak
21. Panas/demam tinggi yang sudah di atas 40°C
22. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis dengan retraksi hebat dinding
dada/otot‐otot pernapasan
23. Sesak tapi dengan kesadaran dan kondisi umum yang baik
24. Syok berat, dengan nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur, termasuk di
dalamnya sindrom rejatan dengue
25. Tetanus
26. Tidak BAK/kencing lebih dari 8 jam
27. Tifus abdominalis dengan komplikasi