INA CBG's

Informasi INA CBGs, BPJS, JKN dan Kesehatan Indonesia

Apa sih Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif itu ?

Apa sih Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif itu ?
Kita tentu mengenal adanya pelayanan rawat jalan eksekutif yang diseleggarakan oleh suatu fasilitas kesehatan. Lalu apa dan bagaimana sebenarnya pelayanan rawat jalan eksekutif tersebut ? Yang dimaksud dengan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif adalah pemberian pelayanan kesehatan rawat jalan nonreguler di rumah sakit yang diselenggarakan melalui pelayanan dokter spesialis-subspesialis dalam satu fasilitas ruangan terpadu secara khusus tanpa menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana di atas standar.

Beda antara pelayanan rawat jalan eksekutif dengan pelayanan rawat jalan regular adalah terkait dengan sarana dan prasarana yang diberikan saja.

Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di Rumah Sakit hanya diselenggarakan pada Rumah Sakit kelas A, kelas B, dan kelas C milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan Masyarakat. Selain itu Rumah Sakit yang menyelenggarakan rawat jalan eksekutif haruslah rumah sakit yang sudah terakreditasi. 


Rumah Sakit penyelenggara Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif harus memenuhi persyaratan yang meliputi ketenagaan, pengorganisasian; dan  fasilitas bangunan, sarana, dan prasarana.

Dari sisi ketenagaan, sumah sakit penyelenggara palayanan rawat jalan eksekutif harus memiliki dokter spesialis-subspesialis paling sedikit berjumlah 3 (tiga) orang dalam satu disiplin ilmu; dan tenaga kesehatan lain serta tenaga nonkesehatan.

Dokter spesialis-subspesialis hanya melakukan pelayanan kesehatan di Rawat Jalan Eksekutif pada jadwal yang sudah ditentukan dengan tepat waktu dan tidak boleh merangkap pada pelayanan kesehatan lainnya pada waktu yang sama. Pada kondisi keadaan darurat hal tersebut dapat dikecualikan.

Apabila jumlah dokter spesialis-subspesialis tidak memenuhi paling sedikit berjumlah 3 (tiga) orang dalam satu disiplin ilmu maka pelayanan Rawat Jalan Eksekutif hanya dapat dilaksanakan diluar jam kerja pelayanan rawat jalan reguler.

Dari sisi pengorganisasian, maka pelayanan rawat jalan eksekutif dibentuk melalui surat keputusan kepala atau direktur Rumah Sakit. Termasuk pembentukan penanggung jawab Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif. Untuk pengorganisasian Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif dapat bergabung dengan organisasi pelayanan rawat jalan yang telah ada atau berdiri sendiri sesuai dengan kebutuhan organisasi Rumah Sakit.

Dari sisi bangunan, sarana, dan prasarana maka pelayanan rawat jalan eksekutif harus terletak dalam satu zona area pelayanan tersendiri dan terpisah dengan rawat jalan regular dengan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan tanpa mengabaikan keselamatan pasien.

Untuk memenuhi kenyamanan pasien perlu didukung fasilitas paling sedikit berupa ruangan yang memiliki penyejuk udara (air conditioner), serta bangunan, sarana, dan prasarana yang memperhatikan kebutuhan pasien disabilitas dan pasien dengan kebutuhan khusus lainnya.

Rumah Sakit yang akan menyelenggarakan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif harus melakukan penilaian mandiri dengan menggunakan format penilaian mandiri dan selanjutnya hasil penilaian mandiri tersebut harus disampaikan kepada Menteri untuk Rumah Sakit kelas A, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi untuk Rumah Sakit kelas B, atau Kabupaten/Kota untuk Rumah Sakit kelas C; pemberi izin.

Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di Rumah Sakit harus memiliki alur pelayanan tersendiri dan tidak boleh mengganggu pelayanan rawat jalan regular dan bersifat one stop service, mulai dari pendaftaran, pemeriksaan medik, pelayanan penunjang medik, dan pelayanan lainnya dalam satu zona area pelayanan.

Pelayanan penunjang medik pada pelayanan rawat jalan eksekutif dapat terintegrasi dengan pelayanan penunjang yang telah ada di Rumah Sakit.

Untuk penyelenggaraan pelayanan Rawat Jalan Eksekutif bisa setiap hari kerja: pada jam kerja dan/atau sore hari; dan  hari libur: sesuai kebutuhan rumah sakit.

Bagi rumah sakit milik masyarakat yang menyelenggarakan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif dilarang mendayagunakan dokter spesialis-subspesialis yang bekerja pada Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah pada jam kerja.

Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif dapat diakses oleh peserta umum atau peserta JKN kecuali Peserta Penerima Bantuan Iuran dan peserta jaminan kesehatan yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah.

Untuk peserta JKN non PBI yang ingin mengakses Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif harus memiliki surat rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, membuat pernyataan mematuhi ketentuan sebagai pasien rawat jalan eksekutif, dan bersedia membayar selisih biaya pelayanan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Besaran tarif Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di setiap Rumah Sakit ditetapkan oleh masing-masing kepala atau direktur rumah sakit sesuai dengan perhitungan pola tarif Rumah Sakit. Sedangkan untuk peserta JKN, besaran tarif Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di Rumah Sakit ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rumah Sakit penyelenggara Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif harus menjaga mutu pelayanan melalui pemantauan, evaluasi, dan perbaikan. Pemantauan mutu meliputi waktu tunggu Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif, tingkat kepuasan pasien dan jumlah kunjungan perbulan.

seminar nasional klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas

seminar nasional klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas
Pada pertengahan bulan Februari 2017 ini tersedia seminar nasional dengan tema klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas di Pekalongan.

Seminar nasional klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas yang diadakan dalam rangka HUT ke 28 PORMIKI.

Seminar nasional ini menghadirkan narasumber ketua DPD Pormiki jawa tengah sugiharto A.Md.PK, S.KM, Dosen koding dr Lily kresnowati, M.Kes, dan praktisi kesehatan sutikno AMK, S.KM.

Seminar Nasional klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas direncanakan akan dilaksanakan pada 19 Februari 2017 berrtempat di Hotel Santika Pekalongan (depan stasiun besar pekalongan).


Pelaksanaan acara seminar klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas ini dimulai pada hari minggu punkul 08.00-13.00 Wib.

Bagi yang berminat untuk mengkikuti seminat tersebut untuk pendaftaran seminar ini sudah dibuka sejak 10 januari hingga tanggal 10 Februari 2017.

Adapun biaya pendaftaran adalah sebesar 200 ribu untuk peserta umum dan 150 ribu untuk para mahasiswa. Fasilitas yang diberikan kepada para peserta adalah snack, lunch box, seminar kit dan tersedia doorprise.

Untuk pendaftaran bisa menanyakan kuota ketersediaan peserta dengan format nama&gelar_asal instansi melalui what up (WA) ke contact person (CP) probo 085640322496 atau rima 082324411855. Apabila kuota peserta semianr klasifikasi dan kodefikasi penyebab kematian serta pemanfaatan data mortalitas masih tersedia silahkan lakukan pembayaran ke BRI an. DPC ORMIKI Pekalongan no. rek 3030-01-024868-53-3. Setelah itu lakukan konfirmasi ulang ke CP dengan menyertakan bukti pembayaran.

Informasi lebih lanjut bisa mengakses website DPC Pormiki pekalongan di www.dpcpormikipekalongan.org

Isi Perubahan Kedua Permenkes No 52 Tahun 2016

Isi Perubahan Kedua Permenkes No 52 Tahun 2016
Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang standar tarif pelayanan dalam program JKN yang diterbitkan pada tanggal 18 Oktober 2016 dan diundangkan pada tanggal 26 Oktober 2016  kembali mengalami perubahan. Seperti telah diketahui sebelumnya bahwa PMK No 52 Tahun 2016 ini pernah diubah dengan PMK no 64 Tahun 2016 yang diterbitkan pada tanggal 23 November 2016 dan diundangkan pada tanggal 24 November 2016. 

Ditahun 2017 ini kembali terjadi perubahan kedua dari PMK No 52 tahun 2016 dengan diterbitkannya Permenkes No 4 Tahun 2017.

Perubahan kedua atas permenkes No 52 tahun 2016 ini dapat dilihat pada pasal 1 PMK No 4 Tahun 2017 dimana perubahan tersebut merubah pasal 25 peraturan menteri kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601).


Isi Perubahan Kedua Permenkes No 52 Tahun 2016

Ayat 1 Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000
untuk setiap episode rawat jalan.DIUBAH menjadi Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif, harus membayar tambahan biaya paket pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000 untuk setiap episode rawat jalan.

Ayat 2 Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar
tambahan biaya dengan ketentuan: 
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang lebih tinggi terhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak peserta; dan
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP, tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada kelas yang menjadi hak peserta, sesuai lama waktu rawat.
DIUBAH menjadi Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih biaya /tambahan biaya setiap episode rawat inap dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dari kelas 3 ke kelas 1, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi yang dipilih dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak peserta;
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP dengan fasilitas 1 (satu) tingkat di atas kelas 1, pembayaran tambahan biaya ditentukan sebagai berikut :
1. untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP, pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1;
2. untuk naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP, adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 2 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke kelas VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1; dan
3. untuk naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP adalah selisih tarif INA CBG kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 3 ditambah pembayaran tambahan biaya dari kelas 1 ke VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) 

DITAMBAH Pasal 3 Dalam hal peserta jaminan kesehatan nasional menginginkan naik kelas pelayanan rawat inap di atas kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, harus membayar selisih biaya antara tarif rumah sakit pada kelas yang dipilih dengan tarif INA CBG pada kelas yang menjadi haknya.

Pasal 3 Pembayaran besaran selisih biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.
DIUBAH menjadi Pasal 4 Pembayaran selisih biaya/tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) dapat dilakukan oleh:
a. peserta;
b. pemberi kerja; dan/atau
c. asuransi kesehatan tambahan.

DITAMBAH pasal 5 Ketentuan mengenai tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) huruf b ditetapkan oleh direktur/kepala rumah sakit, kepala daerah, atau pemilik rumah sakit sesuai dengan status kepemilikannya.
DITAMBAH pasal 6 Rumah sakit wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), atau ayat (3) kepada peserta jaminan kesehatan nasional sebelum peserta menerima pelayanan di atas kelas yang menjadi haknya.
DITAMBAH pasal 7 Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) akan dilakukan evaluasi paling lambat satu tahun dari Peraturan Menteri ini diundangkan.
DITAMBAH pasal 8 Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diberlakukan bagi pasien yang masuk pelayanan rawat inap mulai tanggal 1 Februari 2017.

Permenkes No 4 tahun 2017 tetang Perubahan kedua permenkes No 52 Tahun 2016 ini diundangkan pada tanggal 17 Januari 2017 dan berlaku mulai tanggal 19 Januari 2017.

Demikian isi dari perubahan kedua permenkes No 52 tahun 2016.

Aplikasi Ina-cbg

Aplikasi Ina-cbg
Aplikasi ina-cbg adalah aplikasi yang dipakai dalam program JKN dan sudah ada sejak 1 januari 2014. Pada versi terdahulunya aplikasi ini juga sudah dipakai pada program jamkesmas di tahun 2010. 

Versi pertama dari aplikasi ina-cbg adalah versi 1.5 dan sampai sekarang sudah update sampai dengan versi 5. Dalam versi ina-cbg terbaru ini telah dikembangkan perbaikan berupa Interface, Fitur, Grouper, Penambahan variable, Tarif INA-CBG, Modul Protokol Integrasi dengan SIMRS serta BPJS, Rancang bangun Pengumpulan data dari rumah sakit ke BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan RI.

Aplikasi versi 5 ini dipakai di tahun 2016 dimana interface dan alur pengiriman data mengalami perubahan.
Aplikasi INA-CBG ini telah dipakai oleh rumah sakit dan klinik yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam melayani peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Untuk dapat memakai aplikasi ina-cbg ini maka Rumah sakit, Balai dan klinik diwajibkan memiliki kode registrasi yang diperoleh dari Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehataan RI. 

 
Kode registrasi merupakan kode menyatakan bawah fasilitas Kesehatan sudah terdaftar di Kementerian Kesehatan. Adapun Aplikasi INA-CBG ini dapat diperoleh secara gratis.

Untuk fasilitas Kesehatan (faskes) yang belum memiliki kode registrasi  perlu melakukan pengurusan kode registrasi secara online lewat website : yankes.kemkes.go.id di Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Setelah mendapat kode registrasi fasilitas Kesehatan diwajibkan menginformasikan kepada Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan untuk dapat dimasukkan dalam aplikasi INACBG melalui email aplikasi.inacbg@gmail.com atau dapat langsung diserahkan ke Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan untuk selanjutnya database rumah sakit akan diberikan kepada faskes melalui email atau diberikan secara langsung kepada faskes.

Setelah itu Aplikasi INA-CBG versi 5 dapat diperoleh dengan cara mengunduh secara online melalui website inacbg.kemkes.go.id pada menu download.

Selain mengunduh, aplikasi juga bisa didapatkan di Sekretariat Tim Tarif INA-CBG di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Lantai 14, Gdg. Prof. Suyudi Kementerian Kesehatan RI Atau bisa juga menyalin dari faskes lain yang telah memiliki aplikasi INA-CBG versi 5 secara gratis.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum rumah sakit dapat menggunakan apliasi INA-CBG vesi 5 adalah melakukan pengecekan data setup rumah sakit pada aplikasi dengan kondisi rumah sakit yang bersangkutan, beberapa hal sebagai berikut :
1. Data Tarif faskes yang tertera dalam aplikasi sudah sesuai dengan kelas faskes yang bersangkutan, dapat dilihat pada bagian kanan atas. Kelas tariff INA-CBG faskes disesuaikan dengan SK Penetapan kelas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Data regionalisasi faskes sesuai dengan peraturan yang berlaku
3. Apabila ada ketidaksesuaian mengenai 2 point tersebut diatas, faskes diwajibkan untuk melakukan pembaharuan (updating) data ke Sekretariat Tim Tarif INA-CBG melalui email aplikasi.inacbg@gmail.com atau datang langsung ke Sekretariat Tim Tarif INA-CBG.
4. Database hasil updating akan diupload melalui website inacbg.kemkes.go.id, dan rumah sakit dapat mendownload setelah mendapat feedback dari sekretariat NCC melalui email.
Setiap pembaharuan informasi mengenai sistem INA-CBG dan pendukung nya akan dipublikasikan dalam website inacbg.kemkes.go.id.

Pertanyaan dan pemecahan masalah mengenai aplikasi INA-CBG 5.0 dapat diemail ke aplikasi.inacbg@gmail.com pada Subject email diberi judul sebagai berikut :
• Perihal Updating Kelas à UPDATE_KELAS_NAMA RS_KDRS
• Perihal Penyesuaian Regionalisasi à UPDATE_REG_NAMA RS_KDRS
• Perihal Pemecahan Masalah Lain à LAIN2_APLIKASI_NAMA RS_KDRS
Contoh :
UPDATE_AP_RS NCC_123456
Mohon pada badan email dapat diberikan informasi sebagai berikut :
a. Kode faskes
b. Nama Faskes (HURUF BESAR)
c. Alamat Faskes (HURUF BESAR)
d. Kabupaten/Kota (HURUF BESAR)
e. Propinsi (HURUF BESAR)
f. Kelas Faskes
g. Regional pada tarif INA-CB

Tindakan Kecurangan Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

Tindakan Kecurangan Dalam Jaminan Kesehatan Nasional
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat, dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan atau disingkat dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan adalah Tim yang dibentuk BPJS Kesehatan dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional tersebut

Dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan dalam struktur organisasinya. Hal ini diatur dalam peraturan BPJS no 7 tahun 2016.


Selain membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk Tim PK-JKN BPJS Kesehatan pada tingkat Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat BPJS Kesehatan.

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi:
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung.
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar.
e. melakukan keijasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu.
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.
g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya.

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi:
a. melakukan keijasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu.
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.
c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi:
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan kecurangan lainnya

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding. Potensi fraud pada inacbg
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning.
c. klaim palsu/phantom billing.
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/ inflated bills.
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation.
f. rujukan semu/ selfs-referals.
g. tagihan berulang/ repeat billing.
h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay.
i. memanipulasi kelas perawatan/ type of room charge.
j. membatalkan tindakan yang wajibdilakukan /cancelled services.
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/ no medical value.
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care.
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu /unnecessary treatment.
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator.
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit.
p.tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures.
q. admisi yang berulang/ readmisi.
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya

Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan
alat kesehatan meliputi:
a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.
c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya.

BPJS Kesehatan melakukan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan, laporan Hasil Audit; dan. whistle blower.

Hasil analisa data pelayanan kesehatan merupakan hasil analisa Kantor Divisi Regional terhadap data yang dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Cabang kepada Kantor Divisi Regional. Hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Divisi Regional kepada Kantor Pusat.

Laporan hasil audit terdiri atas audit internal yang dilakukan oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan/atau audit eksternal yang dilakukan oleh lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan/atau lembaga pemeriksa lain.

Whistle blower merupakan pihak yang mengetahui dan melaporkan tindakan yang terindikasi kecurangan. Informasi dari whistle blower yang dapat dijadikan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan harus disampaikan secara tertulis dengan melampirkan deskripsi mengenai dugaan tindakan kecurangan pada Jaminan Kesehatan Nasional yang memuat waktu kejadian, tempat kej adian, oknum pelaku; dan kronologi kejadian, bukti-bukti permulaan dapat berupa rekaman data / suara / gambar / video maupun salinan dokumen.

Whistle blower dapat menyampaikan nama dan alamat pelapor baik perorangan, organisasi masyarakat maupun lembaga swadaya masyarakat dimana BPJS Kesehatan menjamin kerahasiaan identitas diri whistle blower. Whistle blower dalam menyampaikan informasi datang ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk menyampaikan informasi secara tertulis yang ditujukan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat.

BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:
a. menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta dalam hal Peserta memalsukan status kepesertaan.
b. melaporkan kepada Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan/atau Komite Rumah Sakit terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang menerima gratifikasi.
c. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal Pemberi Kerja dan/atau Peserta memanipulasi penghasilan.
d. melaporkan Peserta kepada aparat penegak hukum dalam hal diperoleh bukti yang cukup bahwa Peserta melakukan pemalsuan klaim.

Sanksi Tindakan Kecurangan Dalam Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta.
2. Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
3. Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum.

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS Kesehatan

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS Kesehatan
Dalam peraturan BPJS no 8 tahun 2016 disebutkan atas penyelenggaraan program jaminan sosial kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. Tim kendali mutu dan kendali biaya ini tercantum dalam bab 2 peraturan BPJS No 8 tahun 2016. Adapun isi dari bab 2 peraturan BPJS tahun 2016 dirangkum seperti di bawah ini.

Tim kendali mutu dan kendali biaya terbagi atas tim koordinasi dan tim teknis.

Tim koordinasi terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi; dan pakar klinis. Sedangkan tim teknis terdiri dari unsur klinisi yang merupakan komite medis rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Baik tim koordinasi dan tim teknis akan berada di tingkat pusat, divisi regional dan cabang di setiap fasilitas kesehatan yang bekeijasama dengan BPJS Kesehatan.

Calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah seseorang yang berasal dari unsur organisasi profesi, akademisi atau pakar klinis yang mempunyai keahlian dan/atau pengetahuan khusus di bidang jaminan sosial kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya oleh Direksi BPJS Kesehatan.

Adapun persyaratan untuk dapat ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah:
a. warga negara Indonesia (kartu tanda penduduk yang sah dan masih berlaku)
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. sehat jasmani dan rohani;
d. memiliki integritas dan kepribadian tidak tercela;
e. memiliki kualifikasi dan kompetensi yang sesuai (ijasah dan transkrip nilai jenjang pendidikan formal yang dilegalisasi oleh perguruan tinggi dimana yang bersangkutan memperoleh gelar, sertifikat keanggotan perhimpunan profesi dan organisasi profesi, surat tanda registrasi profesi kedokteran, sertifikat kompetensi profesi kedokteran)
f. berusia paling rendah 40 (empat puluh) tahun; dan
g. tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan(surat pernyataan tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan)

Adapun tata cara pendaftaran anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah sebagai berikut, BPJS Kesehatan meminta rekomendasi kepada organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di Indonesia, untuk mengajukan nama calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya paling banyak 10 (sepuluh) orang dari masing-masing organisasi dan akademisi yang akan dilakukan proses pemeriksaan persyaratan.

Selanjutnya Direksi BPJS Kesehatan memilih dan menetapkan anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang memenuhi persyaratan berdasarkan rekomendasi organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di Indonesia. Sebelum dilakukan proses penetapan, BPJS Kesehatan menyampaikan surat kesediaan kepada calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang terpilih.

Anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang terpilih ditetapkan melalui Keputusan Direksi BPJS Kesehatan dengan masa keira tim selama 2 (dua) tahun sejak ditetapkan.

Tim koordinasi memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
a. melakukan evaluasi kebijakan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis;
c. melakukan pembahasan terhadap usulan perbaikan kebijakan;
d. membahas hasil audit medis yang memerlukan kebijakan baru; dan
e. melakukan evaluasi pelayanan kesehatan bagi peserta.

Selain tugas dan tanggung jawab tersebut di atas tim koordinasi di tingkat pusat memiliki tugas dan tanggung jawab menyusun panduan teknis kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional.

Dalam rangka melaksanakan tugas dan tanggung jawab tersebut tim koordinasi memiliki kewenangan sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensi, utilization review dan audit medis, pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan
berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan mengenai pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi, utilization review dan audit medis dan pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

Hasil kerja tim koordinasi adalah usulan kebijakan baru mengenai kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensinya, rekomendasi kebijakan pelayanan kesehatan serta usulan kebijakan baru kepada pemangku kepentingan terkait, penyelesaian audit medis, profil pelayanan kesehatan nasional, petunjuk teknis tim kendali mutu dan kendali biaya.

Tim teknis memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
a. melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang mencakup aspek pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan;
b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis; dan
c. melakukan audit medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

tim teknis memiliki kewenangan sebagai berikut:
a. meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan; dan
b. melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.

Hasil kerja tim teknis adalah hasil audit medis; dan evaluasi dan rekapitulasi permasalahan- permasalahan medis yang masih harus didiskusikan lebih lanjut. Hasil audit medis menjadi salah satu materi kajian tim koordinasi di tingkat cabang.

Tim kendali mutu dan kendali biaya mengadakan pertemuan secara periodik paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun, dan apabila diperlukan dapat mengadakan pertemuan secara insidentil.

Peraturan BPJS No 8 Tahun 2016

Peraturan BPJS No 8 Tahun 2016
Untuk terlaksananya pengembangan sistem kendali mutu dan system pembayaran pelayanan kesehatan yang tujuannya adalah untuk meningkatkan efektivitas penyelenggaraan jaminan kesehatan sehingga diperlukan pengaturan terkait penerapan sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan.

Pengaturan Sistem kendali mutu dan system pembayaran kesehatan tersebut terkait dengan Pasal 42 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

Oleh sebab itu BPJS Kesehatan menetapkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan no 8 tahun 2016 tentang Penerapan Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.


Seperti yang termuat pada pasal 2 Peraturan BPJS No 8 Tahun 2016 dimana Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan dilakukan untuk menjamin agar pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan mutu yang ditetapkan dan diselenggarakan secara efisien.

Sistem kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, berkoordinasi dengan organisasi profesi, asosiasi fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kementerian Kesehatan.

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan dilakukan melalui pemenuhan standar mutu yang meliputi:
a. standar input pada Fasilitas Kesehatan;
b. standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. standar luaran kualitas kesehatan Peserta.

Oleh sebab itu BPJS Kesehatan menerapkan strategi pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan baik di FKTP dan FKRTL. Langkahnya adalah dengan pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsurorganisasi profesi,akademisi dan pakar klinis. Selain itu BPJS Kesehatan juga melakukan pembentukan dewan pertimbangan medic, peningkatan kerjasama Fasilitas Kesehatan dan juga penerapan pembayaran berbasis kinerja.

Mengenal Pelayanan Dialisis pada JKN

Mengenal Pelayanan Dialisis pada JKN
Pelayanan dialisis termasuk manfaat penjaminan bagi peserta BPJS Kesehatan. Pelayanan Dialisis JKN ini meliputi Dialisis peritoneal yaitu CAPD dan APD dan pelayanan Hemodialisis. Dialisis dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan (RJTL & RITL) sesuai ketentuan yang berlaku.

Syarat bagi faskes penyelenggaran pelayanan Hemodialisis berdasarkan PMK no 812 tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Tindakan Hemodialisa peserta BPJS Kesehatan paket INA CBG’s sesuai dengan tarif INA CBG’s. Pelayanan Dialisis pada JKN ini termasuk tindakan, obat, BMHP, penunjang diagnostik.

Perizinan izin penyelenggaraan pelayanan hemodialisis dari dinas kesehatan kabupaten atau kota dan rekomendasi dinas kesehatan propinsi dan organisasi profesi meliputi :


1. Peralatan sekurang-kurangnya meliputi 4   mesin HD siap pakai, Peralatan medik standar sesuai kebutuhan, Peralatan reuse dialiser manual  atau otomatis, Peralatan sterilisasi alat medis, Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar, Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan
2. Sistem Pengolahan limbah yang baik.
3. Saran dan prasarana sekurang kurangnya meliputi Ruang peralatan mesin HD utk kapasitas 4 mesin HD, Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi, Ruang tindakan, Ruang perawatan, sterilisasi,penyimpanan obat & penunjang medik, Ruang administrasi & ruang tunggu pasien, Ruangan lainnya sesuai kebutuhan.
4. Ketenagaan sekurang-kurangnya meliputi konsultan Ginjal Hipertensi, Supervisor Unit Dialisis, Dokter Sp.PD KGH yg memiliki SIP dan atau Sp.PD yg terlatih bersertifikasi pelatihan HD oleh Organisasi Profesi.
Perawat mahir HD minimal 3 orang perawat untuk 4 mesin.
5.Tenaga administrasi.

Sedangkan untuk Pelayanan dialisis peritoneal dilakukan pada pasien dengan dx. Gagal ginjal kronik tahap 5 (lima) dan mampu melaksanakan dialisis peritoneal secara mandiri. Pelayanan Consumable CAPD set (paket rutin 120 Dianeal Twinbag) peserta BPJS Kesehatan ditagihkan di luar paket INA CBG’s. Untuk pengadaan CAPD dilakukan secara langsung oleh Fasilitas Kesehatan. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim Consumable CAPD set kepada BPJS Kesehatan (resep CAPD Set dilegalisasi BPJS Kesehatan).

Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF

Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF
Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2004 Tahun 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5063).

Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negar Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256).


Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 42);

Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada  peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232).

Terbitnya permenkes No 64 Tahun 2016 ini dengan mengacu pada peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601).

Bagi yang mencari Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF bisa mengunduh permenkes No 64 Tahun 2016 terbaru pada link Download Permenkes No 64 Tahun 2016

Permenkes No 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan Permenkes No 52 Tahun 2016

Permenkes No 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan Permenkes No 52 Tahun 2016
Permenkes No 64 Tahun 2016 yang mengatur perubahan permenkes No 52 Tahun 2016 tentang standar tarif pelayanan kesehatan salam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.

Kita ketahui bahwa standar tarif pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan telah ditetapkan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 yaitu peraturan yang mengatur tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program JaminanKesehatan, namun karena belum memenuhi kecukupan anggaran maka pemerintah membuat dan  menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan yaitu Permenkes No 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atasPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016.

Ada beberapa Ketentuan dalam Peraturan Menteri KesehatanNomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jamina nK esehatan yang telah diubah diantaranya adalah sebagai berikut:


1.Ketentuan pada Pasal 25 diubah menjadi:
 (1) Besaran tambahan pembayaran pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp 250.000 untuk setiap episode rawat jalan.
(2) Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar tambahan biaya dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap kekelas 2 atau kelas 1, tambahan pembayaranadalah sebesar selisih antara tarif INA-CBGpada kelas rawat inap yang lebih tinggiterhadap tarif INA CBG pada kelas rawat inapyang sesuai hak peserta;
b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap kekelas VIP, tambahan pembayaran adalahsebesar selisih antara tarif kamar rawat inapkelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap padakelas yang menjadi hak peserta, sesuai lamawaktu rawat.
(3) Pembayaran besaran selisih biaya dapat dilakukan oleh peserta, pemberi kerja; dan/atau  asuransi kesehatan tambahan.

2. Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan satu pasal,yakni Pasal 26A yang berbunyi
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayananrawat jalan mulai tanggal 26 Oktober 2016 menggunakan tarif dalam ketentuan PeraturanMenteri ini;
b. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayananrawat inap yang masuk mulai tanggal 26 Oktober2016 menggunakan tarif dalam ketentuan PeraturanMenteri ini;
c. Pembayaran atas pasien yang mendapat pelayananrawat inap yang masuk sebelum tanggal 26 Oktober2016 dan pulang setelah tanggal 26 Oktober 2016menggunakan tarif Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar TarifPelayanan Kesehatan Dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan;
d. Pembayaran atas selisih tarif pelayanan rawat inapakibat naik kelas bagi pasien yang dirawat sebelumtanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan PeraturanMenteri ini berlaku, menggunakan tarif sesuaiketentuan dalam Peraturan Menteri KesehatanNomor 59 Tahun 2014 tentang Standar TarifPelayanan Kesehatan Dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan.

3. Ketentuan dalam Lampiran diubah, sehingga berbunyi  sebagaimana tercantum dalam Lampiran yangmerupakan bagian tidak terpisahkan dari PeraturanMenteri ini.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal24 November 2016. Demikian isi dari Permenkes No 64 Tahun 2016 mengenai perubahan permenkes No 52 Tahun 2016.

Untuk mendapatkan  Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF bisa mengunduh Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF pada posting dengan judul Permenkes No 64 Tahun 2016 PDF

Search Hot Trends

ASKEPS.com

Berita dan Informasi Gempa Terbaru

Copyright © INA CBG's. All rights reserved. Template by CB