Salah satu cara memverifikasi data pelayanan pasien BPJS Kesehatan adalah Verifikasi Menggunakan Software Verifikasi INA CBGs.
1. Purifikasi data : Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari No SEP, Nomor Kartu Peserta dan Tanggal SEP. Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
Penarikan data INA-CBG dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service
a. Purikasi dengan Web Service
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Tekan proses
b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Pilih lokasi file TXT
5) Tekan proses
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Klik cari
d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini :
e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending
f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)
d. Klik cari
4. Proses verifikasi lanjutan
1. Purifikasi data : Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari No SEP, Nomor Kartu Peserta dan Tanggal SEP. Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
Penarikan data INA-CBG dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service
a. Purikasi dengan Web Service
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Tekan proses
b. Purifikasi dengan pengiriman TXT INA CBGs
1) Pilih tanggal pelayanan
2) Pilih jenis pelayanan
3) Jika RITL pilih kelas perawatan
4) Pilih lokasi file TXT
5) Tekan proses
2. Melakukan proses verifikasi administrasi
Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Klik cari
d. Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail pasien seperti dibawah ini :
e. Klik action untuk memilih apakah klaim tersebut layak, tidak layak atau pending
f. Klik save untuk menyimpan data verifikasi
3. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara adminstrasi dan pending.
Langkah-langkah :
a. Pilih tanggal pelayanan
b. Pilih jenis pelayanan
c. Pilih status klaim (layak, tidak layak atau pending)
d. Klik cari
4. Proses verifikasi lanjutan
Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim.Verifikasi lanjutan terdiri dari :
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Halhal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.
c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL. RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas.
f. Pemeriksaan bebas Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan
karena alasan lain.
5. Finalisasi Klaim
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
7. Umpan balik pelayanan
a. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Halhal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.
c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL. RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas.
f. Pemeriksaan bebas Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan
karena alasan lain.
5. Finalisasi Klaim
6. Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
7. Umpan balik pelayanan
Langkah – langkah umpan balik
a. Pilih jenis pelayanan
b. Pilih bulan pelayanan
c. Klik cari data
d. Jika telah sesuail klik disetuju untuk menyetujui klaim tersebut
e. Klik cetak FPK untuk mencetak hasil formulir persetujuan klaim
1)cetak FPK
2) Cetak lampiran klaim
8. Kirim file
Langkah pengiriman klaim adalah :
a. Pilih bulan dan tahun
b. Pilih directory penyimpangan klaim (seperti gambar)
c. Pilih jenis klaim
d. Proses