Dalam klaim pembayaran kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang telah selesai diberikan maka Faskes perlu memperhatikan bagaimana proses verifikasi dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu dengan melakukan pemeriksaan berkas dan melakukan konfirmasi.
Pemeriksaan berkas sendiri merupakan pemeriksaan akan kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Sedangkan untuk verifikasi melalui konfirmasi akan dilakukan jika ada temuan khusus yang perlu dijelaskan. Berikut in bagaimana pemeriksaan berkan dan konfirmasi dilakukan.
Pemeriksaan berkas sendiri merupakan pemeriksaan akan kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Sedangkan untuk verifikasi melalui konfirmasi akan dilakukan jika ada temuan khusus yang perlu dijelaskan. Berikut in bagaimana pemeriksaan berkan dan konfirmasi dilakukan.
1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapanberkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan.
Hal- hal yang harus diperhatikan :
a. Surat Eligibilitas Peserta :
- Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
- Nomor SEP
- Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)
Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkaspendukung. Data di SEP harus sama dengan data di
Lembar Kerja dan data di berkas pendukung
b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yangmencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatanganioleh DPJP.
c. Resume Medis :
- No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,dll)
- Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulanguntuk pasien Rawat Inap)
- Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan
- Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dantanda tangan.
Pastikan juga :
- Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dantanggal di Resume Medis
- Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP
- Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuaidengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INACBG
- Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengandiagnosa primer dan diagnosa sekunder
d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.
e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosadan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INACBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosa
dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang (double )
Hal- hal yang harus diperhatikan :
a. Surat Eligibilitas Peserta :
- Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
- Nomor SEP
- Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,No. MR, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)
Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkaspendukung. Data di SEP harus sama dengan data di
Lembar Kerja dan data di berkas pendukung
b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yangmencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatanganioleh DPJP.
c. Resume Medis :
- No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,dll)
- Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulanguntuk pasien Rawat Inap)
- Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan
- Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dantanda tangan.
Pastikan juga :
- Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dantanggal di Resume Medis
- Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP
- Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuaidengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INACBG
- Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengandiagnosa primer dan diagnosa sekunder
d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.
e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosadan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INACBG yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosa
dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang (double )
2. Melakukan konfirmasi
Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatiankhusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untukmemperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaimyang mendapat perhatian, antara lain:
Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatiankhusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untukmemperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaimyang mendapat perhatian, antara lain:
a. Konfirmasi administrasi pelayananYaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan memintabukti-bukti pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnoseprimer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalamresume medis pasien.
b. Konfirmasi administrasi klaim lain
Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG.Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabilatidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikankepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.
b. Konfirmasi administrasi klaim lain
Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG.Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabilatidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikankepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.