Salinan Peraturan Badan PJS Nomor 2 Tahun 2015
Tentang
NORMA PENETAPAN BESARAN KAPITASI DAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS
PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB III
PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN
PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 31
(1) Pembayar an Kapitasi yang telah disepakati sebagai mana dimaksud dalam Pasal 29 dilakukan berbasis pemenuhan komitmen pelayan an.
(2) Pemenuhan komitmen pelayan an sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinilai berdasarkan pencapaian indikator dalam komitmen pelayan an yang dilakukan FKTP yang meliputi:
a. Ang ka Kontak (AK);
b. Rasio Rujuk an Rawat Jalan Ka sus Non Spesialistik (RRNS); dan
c. Rasio Peserta Pro lanis rutin berkunjung ke FKTP (RPPB).
Bagian Kedua
Indika tor Komitmen Pelayan an Dan Target Pemenuhan nya
Pasal 32
(1) Indikator Angka Kontak (AK) sebagai mana dimaksud da lam Pasal 31 ayat (2) huruf a dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:
AK = (jumlah Pe serta terdaftar yang melaku kan kontak/jumlah Peserta terdaftar di FKTP) x 1000
(2) Angka kon tak sebagai mana dimaksud pada ayat (1) merupa kan jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP dibanding kan dengan total jum lah peserta terdaftar di FKTP dikali 1000 (seribu).
(3) Target pemenuhan angka kontak oleh FKTP se suai dengan ke sepakat an antara BPJS Ke sehat an dengan Asosiasi Fasilitas Ke sehat an Tingkat Pertama, sebagai berikut :
a. target pada zona aman paling sedikit sebesar 150‰ (seratus lima puluh permil) setiap bulan; dan
b. target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 250‰ (dua ratus lima puluh permil) setiap bulan.
(4) Angka kontak sebagai mana dimaksud pada ayat (1) merupakan indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan pelayan an primer di FKTP oleh Peserta dan kepedulian serta upaya FKTP terhadap ke sehat an Peserta pada setiap 1000 (seribu) Peserta terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Ke sehat an.
Pasal 33
(1) Indi kator Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) sebagai mana di maksud dalam Pasal 31 ayat (2) huruf b dihitung dengan formulasi perhitungan sebagai berikut:
RRNS = (jumlah rujukan kasus non spesialistik/jumlah rujukan FKTP) x 100
(2) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik sebagai mana di maksud pada ayat (1) merupakan jumlah Peserta yang di rujuk dengan diagnosa yang ter masuk dalam level kom petensi FKTP sesuai dengan Panduan Praktik Klinis di banding kan dengan jumlah seluruh Peserta yang dirujuk oleh FKTP dikali 100 (seratus).
(3) Target pemenuhan rasio rujuk an rawat jalan kasus non spesialistik oleh FKTP sesuai dengan ke sepakat an antara BPJS Ke sehat an dengan Asosiasi Fasilitas Ke sehat an Tingkat Pertama, sebagai berikut :
a. target pada zona aman sebesar kurang dari 5% (lima persen) setiap bulan; dan
b. target pada zona prestasi sebesar kurang dari 1% (satu persen) setiap bulan.
(4) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan indikator untuk menge tahu i optimalnya koordinasi dan kerjasama antara FKTP dengan Fasilitas Ke sehat an Tingkat Lanjut an sehingga sistem rujuk an terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensi nya.
Pasal 34
(1) Indikator Rasio Peserta Prolanis Rutin Ber kunjung ke FKTP sebagai mana di maksud dalam Pasal 31 ayat (2) huruf c dihitung dengan formulasi per hitung an sebagai berikut :
RPPB = (jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung/jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP) x 100
(2) Rasio Peserta Prolanis Rutin Ber kunjung ke FKTP se bagai mana di maksud pada ayat (1) merupakan jumlah Peserta Prolanis yang rutin berkunjung ke FKTP di banding kan dengan jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP dikali 100 (seratus).
(3) Target pemenuhan Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP oleh FKTP sesuai dengan ke sepakat an antara BPJS Ke sehat an dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, se bagai berikut :
a. target pada zona aman paling sedikit sebesar 50% (lima puluh persen) setiap bulan; dan
b. target pada zona prestasi paling sedikit sebesar 90% (sembilan puluh persen) setiap bulan.
(4) Rasio Peserta Prolanis yang berkunjung ke FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan indikator untuk mengetahui pemanfaatan FKTP oleh Peserta Prolanis dan kesinambungan FKTP dalam melaksanakan pemeliharaan kesehatan Peserta Prolanis.
Pasal 35
Indikator komitmen pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34 dinilai setiap bulan.
Bagian Ketiga
Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan
Pasal 36
(1) Hasil pencapaian target indikator komitmen pe layanan FKTP men jadi dasar pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pe layanan.
(2) FKTP yang memenuhi :
a. 3 (tiga) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi, menerima pembayaran kapitasi sebesar 115% (seratus lima belas persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
b. 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi dan 1 (satu) indikator lainnya pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 110% (seratus sepuluh persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
c. 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi dan 2 (dua) indikator lainnya pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 105% (seratus lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
d. 3 (tiga) target indikator komitmen pelayanan pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 100% (seratus persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
e. 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan pada zona aman dan 1 (satu) indikator lainnya tidak memenuhi target pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
f. 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan pada zona aman dan 2 (dua) indikator lainnya tidak memenuhi target pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 80% (delapan puluh persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
g. 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi, dan 1 (satu) indikator lainnya tidak memenuhi target pada zona aman menerima pembayaran kapitasi sebesar 98% (sembilan puluh delapan persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan;
h. 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi, 1 (satu) target indikator pada zona aman dan 1 (satu) indikator lainnya tidak memenuhi target pada zona aman menerima pembayaran
kapitasi sebesar 95% (sembilan puluh lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan; dan
i. 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan pada zona prestasi dan 2 (dua) indikator lainnya tidak memenuhi target pada zona aman menerima pembayaran kapitasi sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.
(3) FKTP yang tidak memenuhi seluruh target indikator komitmen pelayanan pada zona aman, menerima pembayaran kapitasi sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.
(4) Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pe layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal.
(5) Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pe layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) menyebabkan besaran tarif kapitasi lebih tinggi dari standar tarif kapitasi maksimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi maksimal.
(6) Dalam hal FKTP memenuhi 3 indikator komitmen pe layanan zona prestasi yang berlangsung selama 6 bulan berturut-turut dan berada pada kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (5), kompensasi kepada FKTP diberikan dalam bentuk peningkatan kompetensi melalui pelatihan/workshop/seminar untuk meningkatkan kompetensi dan/atau performa FKTP.
(7) Konsekuensi pembayaran kapitasi berdasarkan pemenuhan target indikator komitmen pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan mulai bulan keempat sejak FKTP menerapkan sistem Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pe layanan.
(8) Pembayaran kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilakukan penyesuaian setiap 3 (tiga) bulan.
Pasal 37
Dalam hal Puskesmas menunjukkan hasil pe nilaian tidak memenuhi indikator komitmen pelayanan pada zona aman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34 selama 3 (tiga) bulan berturut turut, maka BPJS Kesehatan memberikan umpan balik kepada Puskesmas yang tembusannya disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pasal 38
(1) Dalam hal FKTP selain Puskesmas menunjukan hasil pe nilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi target pada zona aman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34 selama 3 (tiga) bulan berturut turut, maka BPJS Kesehatan memberikan surat teguran pertama.
(2) Dalam hal FKTP selain Puskesmas, setelah men dapat kan surat teguran pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada bulan berikutnya menunjukan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi target pada zona aman se bagai mana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34, maka BPJS Kesehatan memberikan surat teguran kedua.
(3) Dalam hal FKTP selain Puskesmas, setelah mendapatkan surat teguran kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pada bulan berikutnya menunjukan hasil penilaian 3 (tiga) indikator tidak memenuhi target pada zona aman se bagai mana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33 dan Pasal 34 maka BPJS Kesehatan memberikan surat teguran ketiga.
(4) Dalam hal FKTP selain Puskesmas, men dapat kan surat teguran ketiga, maka BPJS Kesehatan memper timbang kan untuk tidak memper panjang Per janji an Kerjasama pada tahun berikut nya.
Pasal 39
(1) Teknis Pem bayar an Kapitasi Ber basis Pemenuhan Komitmen Pe layanan me rupa kan pedoman dalam membuat ke sepakat an dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di tiap provinsi.
(2) Teknis uraian kegiatan pelaksanaan komitmen pelayanan serta proses penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan oleh BPJS Ke sehat an dilakukan sesuai dengan ketentuan se bagai mana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak ter pisah kan dari Peraturan BPJS Ke sehat an ini.
BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 40
Selain indikator komitmen pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (2) BPJS Kesehatan dan FKTP dapat mengembangkan indikator komitmen pelayanan lain yang dituangkan dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dan FKTP dengan mendapat persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Direksi BPJS Kesehatan.
BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 41
Pada saat Peraturan BPJS Kesehatan ini mulai berlaku, bagi FKTP yang telah melaksanakan perjanjian kerjasama dalam rangka pembayaran kapitasi berbasis komitmen pelayanan masih tetap berlaku sampai dengan berakhirnya perjanjian kerjasama.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
(1) Penerapan Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi kepada FKTP dilaksanakan dengan tahapan:
a. seluruh Puskesmas secara Nasional mulai 1 Agustus 2015 kecuali Puskesmas di daerah terpencil dan sangat terpencil;
b. seluruh Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara secara Nasional paling lambat 1 Januari 2017 kecuali Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara di daerah terpencil dan sangat terpencil.
(2) Penerapan pem bayar an kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan kepada FKTP dilaksanakan dengan tahapan:
a. Puskesmas di wilayah Ibukota Provinsi mulai diujicoba sejak 1 Agustus 2015;
b. seluruh Puskesmas secara Nasional mulai 1 Januari 2016 kecuali Puskesmas di daerah terpencil dan sangat terpencil;
c. seluruh Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara secara Nasional mulai 1 Januari 2017 kecuali Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara di daerah terpencil dan sangat terpencil.
(3) Dalam hal terdapat Rumah Sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas ke sehat an yang setara se bagai mana dimaksud pada ayat (2) huruf c yang menyatakan sepakat, dapat menerapkan pem bayar an kapitasi ber basis pemenuhan komitmen pe layanan sebelum 1 Januari 2017.
(4) Dalam hal kondisi geografis, ketersediaan sumber daya dan jaringan data pada suatu FKTP meng akibat kan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pe layanan tidak dapat diberlakukan, BPJS Kesehatan dapat menunda pelaksanaan Kapitasi Ber basis Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada FKTP tersebut.
Pasal 43
Peraturan BPJS Ke sehat an ini mulai berlaku pada tanggal 1 Agustus 2015.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.