Dalam peraturan BPJS no 8 tahun 2016 disebutkan atas penyelenggaraan program jaminan sosial kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. Tim kendali mutu dan kendali biaya ini tercantum dalam bab 2 peraturan BPJS No 8 tahun 2016. Adapun isi dari bab 2 peraturan BPJS tahun 2016 dirangkum seperti di bawah ini.
Tim kendali mutu dan kendali biaya terbagi atas tim koordinasi dan tim teknis.
Tim koordinasi terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi; dan pakar klinis. Sedangkan tim teknis terdiri dari unsur klinisi yang merupakan komite medis rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Baik tim koordinasi dan tim teknis akan berada di tingkat pusat, divisi regional dan cabang di setiap fasilitas kesehatan yang bekeijasama dengan BPJS Kesehatan.
Calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah seseorang yang berasal dari unsur organisasi profesi, akademisi atau pakar klinis yang mempunyai keahlian dan/atau pengetahuan khusus di bidang jaminan sosial kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya oleh Direksi BPJS Kesehatan.
Adapun persyaratan untuk dapat ditetapkan sebagai anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah:
a. warga negara Indonesia (kartu tanda penduduk yang sah dan masih berlaku)
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. sehat jasmani dan rohani;
d. memiliki integritas dan kepribadian tidak tercela;
e. memiliki kualifikasi dan kompetensi yang sesuai (ijasah dan transkrip nilai jenjang pendidikan formal yang dilegalisasi oleh perguruan tinggi dimana yang bersangkutan memperoleh gelar, sertifikat keanggotan perhimpunan profesi dan organisasi profesi, surat tanda registrasi profesi kedokteran, sertifikat kompetensi profesi kedokteran)
f. berusia paling rendah 40 (empat puluh) tahun; dan
g. tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan(surat pernyataan tidak sedang menjadi tersangka/terdakwa dalam proses peradilan)
Adapun tata cara pendaftaran anggota tim kendali mutu dan kendali biaya adalah sebagai berikut, BPJS Kesehatan meminta rekomendasi kepada organisasi profesi, organisasi pakar klinis serta fakultas kedokteran di Indonesia, untuk mengajukan nama calon anggota tim kendali mutu dan kendali biaya paling banyak 10 (sepuluh) orang dari masing-masing organisasi dan akademisi yang akan dilakukan proses pemeriksaan persyaratan.
Anggota tim kendali mutu dan kendali biaya yang terpilih ditetapkan melalui Keputusan Direksi BPJS Kesehatan dengan masa keira tim selama 2 (dua) tahun sejak ditetapkan.
Tim koordinasi memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
a. melakukan evaluasi kebijakan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis;
c. melakukan pembahasan terhadap usulan perbaikan kebijakan;
d. membahas hasil audit medis yang memerlukan kebijakan baru; dan
e. melakukan evaluasi pelayanan kesehatan bagi peserta.
Selain tugas dan tanggung jawab tersebut di atas tim koordinasi di tingkat pusat memiliki tugas dan tanggung jawab menyusun panduan teknis kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional.
Dalam rangka melaksanakan tugas dan tanggung jawab tersebut tim koordinasi memiliki kewenangan sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensi, utilization review dan audit medis, pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan
berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan mengenai pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi, utilization review dan audit medis dan pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Hasil kerja tim koordinasi adalah usulan kebijakan baru mengenai kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai dengan kompetensinya, rekomendasi kebijakan pelayanan kesehatan serta usulan kebijakan baru kepada pemangku kepentingan terkait, penyelesaian audit medis, profil pelayanan kesehatan nasional, petunjuk teknis tim kendali mutu dan kendali biaya.
Tim teknis memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
a. melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang mencakup aspek pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan;
b. memberikan rekomendasi apabila terjadi perbedaan pemahaman antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL dalam hal penerapan mutu pelayanan medis; dan
c. melakukan audit medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
tim teknis memiliki kewenangan sebagai berikut:
a. meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan; dan
b. melakukan pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.
Hasil kerja tim teknis adalah hasil audit medis; dan evaluasi dan rekapitulasi permasalahan- permasalahan medis yang masih harus didiskusikan lebih lanjut. Hasil audit medis menjadi salah satu materi kajian tim koordinasi di tingkat cabang.
Tim kendali mutu dan kendali biaya mengadakan pertemuan secara periodik paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun, dan apabila diperlukan dapat mengadakan pertemuan secara insidentil.