Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, Petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat, dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan atau disingkat dengan Tim PK-JKN BPJS Kesehatan adalah Tim yang dibentuk BPJS Kesehatan dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional tersebut
Dalam rangka pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan dalam struktur organisasinya. Hal ini diatur dalam peraturan BPJS no 7 tahun 2016.
Selain membentuk Departemen Manajemen Anti Fraud Pelayanan Kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk Tim PK-JKN BPJS Kesehatan pada tingkat Kantor Cabang, Kantor Divisi Regional dan Kantor Pusat BPJS Kesehatan.
Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta meliputi:
a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan.
b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan.
c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung.
d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran yang terlalu besar.
e. melakukan keijasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu.
f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.
g. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya.
Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan meliputi:
a. melakukan keijasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu.
b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin.
c. menahan pembayaran ke Fasilitas Kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan.
e. melakukan tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional lainnya
Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKTP meliputi:
a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapitasi;
c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan;
e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
f. tindakan kecurangan lainnya
Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL meliputi:
a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding. Potensi fraud pada inacbg
b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning.
c. klaim palsu/phantom billing.
d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/ inflated bills.
e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation.
f. rujukan semu/ selfs-referals.
g. tagihan berulang/ repeat billing.
h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay.
i. memanipulasi kelas perawatan/ type of room charge.
j. membatalkan tindakan yang wajibdilakukan /cancelled services.
k. melakukan tindakan yang tidak perlu/ no medical value.
l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care.
m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu /unnecessary treatment.
n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator.
o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit.
p.tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures.
q. admisi yang berulang/ readmisi.
r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
t. tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya
Tindakan kecurangan dalam Jaminan Kesehatan Nasional yang dapat dilakukan oleh penyedia obat dan
alat kesehatan meliputi:
a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog.
c. melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya.
BPJS Kesehatan melakukan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan, laporan Hasil Audit; dan. whistle blower.
Hasil analisa data pelayanan kesehatan merupakan hasil analisa Kantor Divisi Regional terhadap data yang dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Cabang kepada Kantor Divisi Regional. Hasil analisa terhadap data pelayanan kesehatan dilaporkan setiap bulan oleh Kantor Divisi Regional kepada Kantor Pusat.
Laporan hasil audit terdiri atas audit internal yang dilakukan oleh Satuan Pengawasan Internal BPJS Kesehatan; dan/atau audit eksternal yang dilakukan oleh lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik dan/atau lembaga pemeriksa lain.
Whistle blower merupakan pihak yang mengetahui dan melaporkan tindakan yang terindikasi kecurangan. Informasi dari whistle blower yang dapat dijadikan inisiasi tindakan pencegahan kecurangan harus disampaikan secara tertulis dengan melampirkan deskripsi mengenai dugaan tindakan kecurangan pada Jaminan Kesehatan Nasional yang memuat waktu kejadian, tempat kej adian, oknum pelaku; dan kronologi kejadian, bukti-bukti permulaan dapat berupa rekaman data / suara / gambar / video maupun salinan dokumen.
Whistle blower dapat menyampaikan nama dan alamat pelapor baik perorangan, organisasi masyarakat maupun lembaga swadaya masyarakat dimana BPJS Kesehatan menjamin kerahasiaan identitas diri whistle blower. Whistle blower dalam menyampaikan informasi datang ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk menyampaikan informasi secara tertulis yang ditujukan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan terdekat.
BPJS Kesehatan melakukan penanganan atas kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan oleh Peserta dengan cara:
a. menghentikan penjaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta dalam hal Peserta memalsukan status kepesertaan.
b. melaporkan kepada Dinas Kesehatan, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, dan/atau Komite Rumah Sakit terhadap pemberi pelayanan kesehatan yang menerima gratifikasi.
c. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal Pemberi Kerja dan/atau Peserta memanipulasi penghasilan.
d. melaporkan Peserta kepada aparat penegak hukum dalam hal diperoleh bukti yang cukup bahwa Peserta melakukan pemalsuan klaim.
Sanksi Tindakan Kecurangan Dalam Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Dalam hal peserta membuat pernyataan yang tidak benar terkait eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan dan memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary Services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan maka BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan dan biaya pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab peserta.
2. Dalam hal peserta terbukti melakukan tindakan kecurangan yang menimbulkan kerugian keuangan bagi dana Jaminan Kesehatan Nasional maka peserta wajib melakukan penggantian atas biaya pelayanan yang telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
3. Dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup atas tindakan kecurangan yang dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dapat melaporkan kepada aparat penegak hukum.