Rekam Keperawatan dan Audit Keperawatan Berdasarkan Rekomendasi jci prosedur- Dunia rekam medis sangat kompleks daripada sekedar yang kita lihat sehari-hari. Rekam medis memiliki peranan yang sangat krusial karena merupakan sumber informasi bagi pengambilan kebijakan di tingkat manajeman. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat Rekam Keperawatan merupakan dokumentasi asuhan keperawatan yang menyatu dengan rekam medis pasien.
Yang menjadi dasar hukum bagi penyelenggaraan rekam medis adalah PMK No. 269/ 2008 tentang rekam medis, UU No. 44/ 2009 tentang RS dan PMK No. HK.02.02.-148 / 2010 tentang Ijin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Definisi Rekam Medis menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut SK. MenPan No.135 tahun 2002.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan
Menurut Health Information Management, Edna K Huffman, 1999. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini, ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
6 Manfaat Rekam Medis
1.Administrative value: Rekam medis merupakan rekaman data administratif pelayanan kesehatan
2.Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value : Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4.Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5.Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat digunakan sebagai bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6.Documentation value : Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Kewajiban Pokok Isi Rekam Medis Berkaitan Dengan Aspek Hukum
Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain).
Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis sampai ke pangadilan. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan lain. Jika salah menulis, coret dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan
Proses Keperawatan Dalam Rekam Medis Pasien
Pendokumentasian rekam medis merupakan bukti tertulis tentang: Interaksi diantara para profesional kesehatan, klien, institusi pelayanan kesehatan. Pemeriksaan penunjang, prosedur, pengobatan, dan pendidikan kesehatan yang dilakukan. Hasil – hasil pemeriksaan, respon klien terhadap pemeriksaan diagnostik dan intervensi.
Dokumentasi Keperawatan
Informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi pasien dan semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat ( Fisbach, 1991 ). Informasi yang mengkomunikasikan secara tertulis pada staf keperawatan dan tim kesehatan lain yang memerlukan data klien secara teratur. ( Chion dan Grey, 1984 ) Sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status kesehatan klien dan semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
Tujuan dari dokumentasi keperawatan ini adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan klien untuk menentukan kebutuhan asuhan, membuat rencana dan evaluasi. Mengkomunikasikan status kesehatan klien kepada tim kes lain. Sebagai dokumen yg legal (dasar hukum ). Memberikan informasi terkait dengan pembiayaan, Sebagai bahan penelitian, memberikan data tentang penerapan standar asuhan keperawatan. Audit untuk mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan dan memberikan data tentang tg.jawab dan kewenangan profesi.
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Prinsip dari dokumentasi keperawatan adalah akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele-tele, dan tidak membuat salah interpretasi Objektif dari klien, berupa yang kita lihat, dengar, bau, dan rasakan, bukan kesimpulan dari perawat. Mencatat waktu kejadian, kejadian dibuat secara kronologis, dan mencantumkan nama jelas serta tanda tangan yang membuatnya.
Menggunakan singkatan baku sesuai kebijakan RS. Menggunakan istilah medis yang baku dan dimengerti oleh semua perawat. Menggunakan tinta hitam ( bukan pensil ). Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi paraf. Kolom tidak dibiarkan kosong memakai Bahasa Indonesia yang baik. Mencantumkan identitas klien pada setiap lembar formulir
Rekam Keperawatan Dalam Standar JCI (Joint Commission International) jci prosedur
STANDAR ACC 1.1.1 Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan cepat diberikan prioritas untuk pengkajian dan perawatan
ELEMEN PENILAIAN RS menggunakan evidence-based sistem triage utk memprioritaskan pasien dgn kebutuhan darurat. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb. Pasien diprioritaskan berdasarkan kedaruratannya. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan distabilkan sesuai dgn kapasitas RS sebelum dipindahkan ke tempat lain.
ACC 1.1.2 Kebutuhan pasien untuk pelayanan paliative, penyembuhan, rehabilitasi, preventive diprioritaskan sesuai dgn kondisi pasien pada saat masuk RWI di RS
ELEMEN PENILAIAN RS Pengkajian awal membantu staf utk mengidetifikasi kebutuhan pasien Bangsal rawat yg dipilih untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan pada hasil pengkajian tsb. Kebutuhan pasien akan preventive, kuratif, rehabilitasi, paliative diprioritaskan
ACC1.2 Pd saat penerimaan RWI, pasien dan keluarganya menerima informasi tentang perawatannya, hasil yg diharapkan, dan biaya yg diperkirakan utk perawatannya
ELEMEN PENILAIAN RS Pasien dan kelurganya diberikan informasi pada waktu masuk. Informasi tentang perawatan yang akan diberikan. Informasi tentang hasil yg diharapkan, Informasi tentang biaya yang diperkirakan untuk perawatannya, Informasi tsb cukup untuk pasien dan keluarganya untuk memberikan keputusan sesuai dgn pengetahuannya
AOP.1 Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS perlu diidentifikasi melalui proses anamnese yg baku
ELEMEN PENILAIAN: SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan untuk pasien RWI, SOP menjelaskan informasi anamnese apa yg diperlukan utk RWJ/OPD, SOP menjelaskan informasi apa yg perlu didokumentasi untuk anamneses,
AOP1.1 RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan berdasarkan peraturan/UU dan standar profesional
ELEMEN PENILAIAN : RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan elemen apa yg diperlukan dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat yg boleh melakukan anamneses. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWI. Kebijakan menetapkan anamnese minimal apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD
AOP1.2 Pengkajian awal pasien termasuk penilaian fisik, psikologik, sosial, ekonomi dan riwayat kesehatan pasien. Semua pasien memiliki pengkajian awal termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg konsisten dgn ketetapan RS (SOP) .Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya sesuai kebutuhannya. Setiap pasien menerima pengkajian awal untuk aspek sosial dan ekonomi. Pengkajian awal menetapkan diagnosis awal.