Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan stakeholder terkait tentu perlu mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan haknya.
Berikut ini adalah ketentuan umum Klaim Fasilitas Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
1. Fasilitas Kesehatan ajukan klaim tiap bulan secara reguler maksimal tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib bayar Fasiltas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta maksimal 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima secara lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.
3. Kendali Mutu dan Biaya.
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2) utilization review dan audit medis; dan/atau
3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat Pertama maupun Tingkat lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus.
5. Kelengkapan administrasi klaim umum
a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
2) Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan aplikasi P-Care.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim
b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga),
2) Softcopy luaran aplikasi
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
Demikian Ketentuan Umum Klaim BPJS Kesehatan.