Ruang Lingkup Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan: Dalam Ruang Lingkup Verifikasi Klaim psaien BPJS Kesehatan terdiri dari Verifikasi Administrasi Klaim dan Verifikasi Pelayanan Kesehatan dimana masing masing verifikasi tersebut dijelaskan di bawah ini :
1. Verifikasi Administrasi Klaim
Dalam verifikasi administrasi klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas klaim yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim.
Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantudengar, alat bantu gerak dll), Berkas pendukung lain yang diperlukan.
Sedangkan Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah Surat perintah rawat inap, Surat Eligibilitas Peserta (SEP),Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP,- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosadan prosedur serta ditandatangani oleh DokterPenanggung Jawab Pasien (DPJP), Laporan operasi (jika diperlukan), Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obatkhusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset, dll),Berkas pendukung lain yang diperlukan.
Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu meliputi
Sedangkan Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah Surat perintah rawat inap, Surat Eligibilitas Peserta (SEP),Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP,- Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosadan prosedur serta ditandatangani oleh DokterPenanggung Jawab Pasien (DPJP), Laporan operasi (jika diperlukan), Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obatkhusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset, dll),Berkas pendukung lain yang diperlukan.
Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu meliputi
1) Verifikasi Administrasi Kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat EligibilitasPeserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA
CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
2) Verifikasi Administrasi Pelayanan : Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :
-Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan adapengesahan dari Komite Medik.
-Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung JawabPasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasiendengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalahspesialis mata, lakukan cross check ke resume medisatau poli.
-Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasioperator. Misalnya, dalam laporan tindakan
Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perludilakukan cross check lebih lanjut.
-Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensidokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : TindakanKraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D,Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut.
-Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadiDiabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophaty(Diagnosa Sekunder)
-Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yangsama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang samalakukan cross check dengan riwayat pulang rawatpada episode yang lalu, apakah pada episode rawatyang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh ataupulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk.Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulangpaksa maka episode rawat pada readmisi merupakankelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
-Pada kasus special CMGs :
• Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian tagihan dengan resumemedis, billing RS dan laporan operasi.
• Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaiantagihan dengan resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan.
• Pada kasus special drug, pastikan kesesuaianantara tagihan dengan resume medis, billing dan
regimen (jadual dan rencana pemberian obat).
2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan-Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan adapengesahan dari Komite Medik.
-Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung JawabPasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasiendengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalahspesialis mata, lakukan cross check ke resume medisatau poli.
-Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasioperator. Misalnya, dalam laporan tindakan
Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perludilakukan cross check lebih lanjut.
-Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensidokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : TindakanKraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D,Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut.
-Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadiDiabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophaty(Diagnosa Sekunder)
-Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yangsama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang samalakukan cross check dengan riwayat pulang rawatpada episode yang lalu, apakah pada episode rawatyang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh ataupulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk.Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulangpaksa maka episode rawat pada readmisi merupakankelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
-Pada kasus special CMGs :
• Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian tagihan dengan resumemedis, billing RS dan laporan operasi.
• Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaiantagihan dengan resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan.
• Pada kasus special drug, pastikan kesesuaianantara tagihan dengan resume medis, billing dan
regimen (jadual dan rencana pemberian obat).
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :
a. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dankompetensi RS.
b. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose danprosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copynya).
c. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :
- Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin,Deferasirox, Human albumin.
- Special procedures, contoh : Tumor pineal-Endoscopy,Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan doktersebagai keterangan/laporan operasi untuk special proseduryang dilakukan.
- Special investigations : other CT Scan, Nuclear Medicine,MRI, Diagnostic and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special investigation telah dilengkapibukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRIdilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.
- Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft,TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan kesesuaian diagnosa utamadan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesisdilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/temporomandibular joint, ditangani spesialis THTkraniofasial/Bedah Mulut.
- Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan ChronicGroup : hari rawat 104 s/d 180
Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulangdari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasuskasusdengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjunganke bangsal perawatan/Customer visite.Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkandengan customer visit
- Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapidll.
d. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan LahirRendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gramdengan resume medis dan apabila diperlukan melihat suratketerangan lahir.
e. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medisdari persalinan normal maupun section menjadi satu bagiantagihan persalinan.
f. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normalmaupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah daripersalinan ibu.
g. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikanpada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).
h. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkandengan rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkansebagai satu episode rawat inap.
Ruang Lingkup Verifikasi Klaim BPJS [source :Teknis Verifikasi Klaim BPJS]