Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa prinsip pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional adalah kesetaraan (equity) dalam mendapatkan akses pelayanankesehatan serta efektif dan efisien dalam operasionalisasinya. Prinsip kendalimutu dan biaya harus diterapkan secara utuh di setiap tingkatan pelayanan mengingat adanya karakteristik pelayanan kesehatan yang berpotensi untukmenyebabkan terjadinya inefisiensi.
Salah satu upaya yang telah disepakati seluruh pemangku kepentinganuntuk dijalankan oleh BPJS Kesehatan adalah melakukan penerapan modelpembayaran prospektif. Amanah ini secara eksplisit tertera dalam Undang-Undang nomor : 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional(SJSN) di pasal 24 ayat 2 yang mengamanatkan Badan PenyelenggaraJaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk membayar fasilitas kesehatan secaraefektif dan efisien. Penjabaran rinci mengenai hal ini dituangkan dalamPeraturan Presiden nomor: 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yangmenyatakan ketentuan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA CBG’s).Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim ini disusun dengan tujuan untuk dapat menjadi acuan bagi Verifikator BPJS Kesehatan maupun bagi Fasilitas Kesehatan dalam rangka menjaga mutu layanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Dalam Panduan Praktis Teknis Verifikasi Klaim terdiri dari :
I.Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs
A. Ruang Lingkup Verifikasi
B. Proses Verifikasi
C. Verifikasi menggunakan Software INA CBGs
II. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya
A. Verifikasi Klaim RITP
B. Verifikasi Klaim Persalinan di Faskes Tingkat Pertama
C. Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik
D. Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama
E. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
F. Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan
G. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan
H. Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama
I. Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi Syarat
J. Verifikasi Klaim Ambulan
K. Verifikasi Klaim Alat Kesehatan
L. Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
[source : Teknis Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan]
